-Introducción:
Clásicamente, cuando se han considerado las posibles alteraciones primarias que pueden representar un papel etiológico en la obesidad, se ha dedicado una atención indudable al posible trastorno de personalidad que tendrían un alto porcentaje de pacientes obesos.
A partir de las ideas psicoanalíticas, se consideró al obeso como un individuo que, por exceso o por defecto de estimulación oral en la infancia, presentaría fijaciones en el estadio oral del desarrollo, de manera que, en su vida adulta, volvería a un grado de conductas orales ante circunstancias estresantes.
-Desarrollo:
Investigaciones psicoanalíticas posteriores ampliaron el concepto inicial de gratificación oral hasta llegar a la totalidad de las experiencias compartidas con la madre durante la primera etapa de desarrollo, superando el concepto primario de personalidad oral del obeso.
Poniendo el acento en otros aspectos como pueden ser la valoración de la madre obesógena y la incapacidad de distinguir entre hambre, saciedad y otras sensaciones somáticas internas.
La asociación entre sobreingesta y diversos estados disfóricos asociados a numerosos conflictos psicodinámicos que son la escuela de trastornos en las fases oral y post-oral del desarrollo .
Dicho de otra manera, la sobreingesta sería un intento maladaptativo para reducir experiencias afectivas dolorosas y restaurar la sensación de bienestar, utilizando la comida como representación simbólica de la función maternal de cuidado y tranquilización.
Diversos estudios actuales centrados en la evaluación psicológica de los pacientes obesos, han intentado demostrar la importancia de los trastornos de personalidad en la génesis de la obesidad.
Algunos de estos trabajos se han realizado en sujetos con obesidad mórbida, tipo de obesidad que se había supuesto asociada con un alto grado de alteraciones psicológicas en más del 80% se encontró un trastorno de personalidad claro, sobre todo pasivo-dependiente y pasivo-agresivo.
En el estudio de una muestra de obesas mórbidas candidatas a tratamiento quirúrgico, señalaron que no se podía hablar de una psicopatología homogénea, sino que se podían identificar tres grupos: normal, neurótico y caracteropático.
En la evaluación psicopatológica de pacientes obesos mórbidos candidatos a cirugía bariátrica, los trastornos más frecuentes eran los del grupo excéntrico y dramático (trastorno límite antisocial, histriónico).
Si bien en los estudios realizados los últimos años se utilizan instrumentos fiables y se aplican criterios diagnósticos estrictos, es evidente que ni los resultados pueden extrapolarse a todos los obesos mórbidos.
Es probable que los que no buscan tratamiento quirúrgico tengan un mayor grado de alteración psicopatológica) ni a otros tipos de obesidad (leve o moderada).
La consideración de que diferentes estados disfóricos conducen a una conducta de sobreingesta (y la consiguiente obesidad) se sitúa en la base de todas las teorías psicosomáticas formuladas desde la publicación del ya clásico trabajo de Kaplan en 1957.
La sobreingesta sería, según la teoría psicosomática inicial, una conducta aprendida por el paciente con finalidades ansiolíticas o, dicho de otra manera, que busca reducir la activación secundaria a estados emocionales internos.
Si bien – con diferentes formulaciones y terminologías- el hecho de que la sobreingesta sea la consecuencia de un estado disfórico básico no ha sido puesto en duda en la investigación psicosomática de las últimas décadas, sí que lo ha sido, por contra, la supuesta capacidad ansiolítica o reductora de activación emocional de la sobreingesta.
En un trabajo de revisión de los resultados de investigaciones clínicas sobre el tema, se vió que si bien parecía claro que la sobreingesta sería el resultado del estrés, la relación entre ansiedad e ingesta sería curvilínea.
De manera que grados bajos de activación incrementan la ingesta mientras que los elevados tendrían una capacidad inhibidora de la ingesta, y que el obeso mantendría la alteración de la ingesta no solo por su capacidad ansiolítica, sino porque el alimento actuaría como un refuerzo positivo de esta conducta.
Desde un punto de vista clínico, no se puede establecer en general una relación directa entre psicopatología primaria y gravedad de la obesidad.
Con la excepción de un subgrupo de obesos mórbidos que desarrollan una sobreingesta voraz con características de atracón (binge eating).
La experiencia clínica demuestra, en efecto, que en un porcentaje valorable de obesidades leves o moderadas la psicopatología primaria constituye un factor causal evidente.
Mientras que en muchos obesos mórbidos la evaluación psicológica no evidencia alteraciones primarias (incluso reactivas) valorables.
La psicopatología primaria que se encuentra con más frecuencia es la que genéricamente puede denominarse ansiosa y que desde un punto etiológico puede ser, por un lado, un síntoma más, por otro, presentarse de manera más o menos episódica como reacción vivencial ante situaciones de estrés.
La primera situación ya ha sido considerada al hablar de los trastornos de personalidad, y en lo que hace referencia a al ansiedad reactiva se puede comprender que la conducta de sobreingesta reactiva a situaciones de estrés en el denominado night eating syndrome que presenta un porcentaje de pacientes obesos no superior al 10 %.
Destaca una hiperfagia nocturna clara que va acompañada de una conducta anorexiforme durante el día, y en la que se puede identificar sin dificultad una situación ansiógena causal.
La patología depresiva primaria pocas veces es un factor causal de obesidad, ya que la mayoría de cuadros depresivos de intensidad valorable cursan con anorexia.
Una excepción es la llamada depresión atípica, síndrome depresivo primario cuya localización nosológica no está bien precisada.
En la que destaca, junto con la sintomatología depresiva, la presencia de hipersomnia diurna discreta y de hiperorexia con tendencia a la ingesta excesiva y bastante selectiva de hidratos de carbono.
Si bien lo más frecuente es que este tipo de depresión comporte simplemente un aumento discreto de peso, en los casos en que el cuadro se prolonga por cualquier motivo, puede haber un incremento de peso importante, progresivo acompañando a la distimia o trastorno del ánimo leve y prolongado.
La conducta bulímica es un factor causal evidente de obesidad en un número valorable de pacientes. En efecto, junto a enfermos que tienen conductas de sobreingesta discreta y continuada, determinada más o menos de forma psicógena, Stunkard ya había definido, hace más de 30 años, un tipo de obesos en los que presencia de atracones claros (binge eating) era determinante en la génesis del sobrepeso.
Considerar este patrón anormal de ingesta como una alteración primaria y específica en los obesos sería incorrecto en un sentido estricto ya que, por un lado, este patrón constituye un síndrome determinado multifactorialmente (factores que serían en realidad las auténticas alteraciones primarias: personalidad, respuesta a la dieta, factores socioculturales, etc.) que de forma secundaria dará lugar a la obesidad.
Por otro lado, se sabe que el patrón de conducta bulímica también puede aparecer en personas con infrapeso (pacientes con anorexia nerviosa) y en aquellas con peso normal afectadas de bulimia nerviosa.
En los últimos años, y probablemente como consecuencia del interés que ha provocado este último proceso, se ha reexaminado la importancia del síndrome bulímico en la obesidad, y algunos han propuesto el binge eating disorder (BED), como un trastorno de la conducta alimentaria por atracones.