Abortos De Repetición

-Resumen:

Las pruebas se pueden clasificar en pruebas básicas y otras pruebas que se deben realizar en el contexto de estudios de investigación, lo básco debe ser:
Cariotipo de la pareja, Anticuerpos antifosfólipidos, antigoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos antibeta2-glicoproteína, estudio de la función tiroidea, estudio de la cavidad uterina: histerosalpingografía, histeroscopia,resonancia magnética o ecografía tridimensional.

-Desarrollo:

Pruebas Básicas:
-Cariotipo de la pareja. Un reordenamiento cromosómico equilibrado en algún miembro de la pareja puede trasmitirse de forma desequilibrada a la descendencia.
Este riesgo es variable en función del tipo y la complejidad: alrededor del 50% en casos de translocaciones reciprocas, entre un 10% y un 25% en las robertsonianas, según el segmento invertido en las inversiones percicéntricas , y más del 70% en caso de reordenamiento complejo.
La probabilidad de encontrar una translocación parental es del 4,8% tras 2 abortos y de 5,4% después de 3 abortos (0,5% en la población general).
-Factores que influyen:
La edad de la mujer después del segundo aborto ( cuanto más joven es la mujer, mayor es el riesgo de que algún miembro de la pareja sea portador de un reordenamiento cromosómico).
Por otra parte la edad materna es sin duda el factor de riesgo de mayor peso para aborto recurrente, existe una fuerte relación entre mayor edad y deterioro de la calidad ovocitaria.
Ésto determina una mayor predisposición al establecimiento de gestaciones aneuploides( con un número incorrecto de cromosomas) que evolucionan, las más de las veces, hacia el aborto espontáneo.
-Anticuerpos antifosfólipidos (APL): son antigoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti beta2-glicoproteína I.
El síndrome antifosfolipídico primario es la causa tratable más importante del aborto de repetición (AR). El 15% de las mujeres con AR presentan APLpositivos, frente al 2% en pacientes del grupo control.
-La asociación entre hipotiroidismo y riesgo de aborto se ha demostrado en el hipotiroidismo subclínico (tirotropina>2,5mUI/ml con tiroxina libre entre 0,9-1,7) con anticuerpos antitiroideos (ATA) negativos o positivos.
En este sentido, las guías de la American Association of Clinical Endocrinologists aconsejan que los niveles preconcepcionales de tirotropina se sitúen por debajo de 2 mUI/ml.
Se ha mostrado una asociación entre la presencia de ATA y ( antiperoxidasa tiroidea y/o antitiroglobulina) y el AR, con un riesgo aumentado entre 2 y 3.
Estudio de la cavidad uterina (histerosalpingografía, histeroscopia, resonancia magnética o ecografía tridimensional).
La prevalencia de malformaciones uterinas congénitas en las mujeres con AR es significativamente mayor.
El riesgo de AR en la población general es del 3%, mientras que en las pacientes con anomalías uterinas es del 5-13%. El utero septo es la malformación que con mayor frecuencia se encuentra en las pacientes con AR ( diez veces superior a la población general).
En cuanto a las anomalías adquiridas ( miomas, pólipos, sinequias) su asociación no se ha establecido tan claramente como en el caso de las malformaciones congénitas.
-Cariotipo del producto de la concepción:
En las parejas con AR, el estudio citognético del aborto demuestra las anomalías en el 30-57% de los casos.
La práctica de este estudio permite informar a la pareja de etiología de la pérdida gestacional, haciendo innecesario proseguir con el estudio.
La aneuploidía es una condición en la cual una célula tiene un número incorrecto de cromosomas.Las aneuploidías son una causa común de aborto espontáneo, especialmente en el embarazo temprano.
-Estudio de la fase lútea:
La acción del cuerpo lúteo sobre el embarazo inicial puede estar alterada en las pacientes con AR debido a una disminución en la secreción de progesterona o a una reducción en la respuesta del endometrio a los níveles normales de esta hormona.
-Estudio de trombofilias:
Determinados estudios de casos y la presencia de una trombofilia hereditaria, especialmente la mutación del factor V de Leiden y la mutación del gen de la protombina, especialmente en el segundo trimestre.
-Niveles de homocisteína: Los niveles elevados de homocisteína ( >15mgmol/l), ésta mejora con altas dosis de vitaminas B6, B12, B9.

-Conclusiones:

-La práctica de un cariotipo debe estar incluida en parejas con mayor riesgo de ser portadoras de un reordenamiento cromósico
-Está indicada la investigación de la presencia de APL (anticuerpos anti fosfolídos)
-Se recomienda el estudio de la función tiroidea y la determinación de ATA (anticuerpos tiroideos)
-Está indicada la investigación de posibles malformaciones uterinas congénitas.
-En mujeres con antecedentes de AR del segundo trimestre y/o con antecedentes personales o familiares de primer grado de tromboembolia venosa, estaría indicado el estudio de trombofilias.
-Se recomienda investigar la presencia de anomalías adquiridas del utero accesibles a un tratamiento quirúrgico.
-Se recomienda el estudio citogenético del producto de la concepción.
Si en el estudio se detecta alguna anomalía cromosómica en uno de los miembros de la pareja, está indicada la consulta con un genetista clínico con el fin de establecer los riesgos de recurrencia y el eventual tratamiento.
Las pruebas recomendables para el diagnóstico etiológico del AR son:
-Cariotipo de la pareja.
-Estudio citogenético del producto de la concepción.
-APL: El diagnóstico del síndrome antifosfolipídico primario requiere la positividad de la prueba en dos determinaaciones separadas al menos por dos meses y a títulos elevados en el caso de anticardiolipina: IgG y/o IgM (>40) y de los anticuerpos anti-beta2-glicoproteína.
-Estudio da la cavidad uterina mediante histerosalpingografía, histeroscopia, resonancia magnética o ecografía tridimensional.
-Estudio de la función tiroidea mediante la determinación de los niveles de tirotropina y títulos de ATA.
-Estudios de trombofilias , sobre todo en los abortos del segundo trimestre. Su asociación con el AR, no está plenamente establecida, por lo que se necesitan estudios prospectivos a largo plazo.
-El interés de la implicación del factor masculino en el AR se ha centrado en los últimos años en el estudio aparte de parámetros seminales, en otros como la fragmentación del ADN espermático, el estudio de la hibridación fluorescente in situ (FISH) en semen y la presencia de microdeleciones en el cromosoma Y.
Para las parejas con un cariotipo normal, un aumeno de las tasas de aneuploidía en los espermatozoides podría ser el orígen del AR.
La limitación de los de FISH en semen radica en el número limitado de los cromosomas estudiados ( 13, 18, 21, X e Y ).
Respecto al estudio de microdeleciones en el cromosoma Y, solo existen dos estudios observacionales que muestran un aumento de la frecuencia de microdeleciones en el cromosoma Y en una población de varones cuyas parejas han presentado AR.
No existe indicación para el estudio rutinario de la fragmentación del ADN espermático, el FISH en semen y las microdeleciones del cromosoma Y en el dianóstico etiológico del AR.
En casos especiales por su clínica, solicitar:
-Estudio de trombofilia (proteína C, factor V Leiden, Antitrombina III).
-Anti β2GP1IgG e IgM = anti beta2-glicoproteína I
-Estudio de insulino resistencia en el contexto de ovario poliquístico.

Referencias:

-H. Lashen, K. Fear, D.W. Sturdee.Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study.Hum Reprod, 19 (2004), pp. 1644-1646.
-E. Puscheck, R. Jeyendran.The impact of male factor on recurrent pregnancy loss.Curr Opin Obstet Gynecol, 19 (2007), pp. 222-228.
Keywords:
Edad de la mujer y aborto, cariotipo de la pareja y aborto, anticuerpos antifosfólipidos y aborto, función tiroidea y aborto, estudio de la cavidad uterina y aborto, histerosalpingografía y aborto, resistencia a insulina y aborto, trombofilia y aborto, progesterona y aborto, homocisteína y aborto, factor masculino y aborto.