-Introducción:
El concepto de diabetes ha cambiado y actualmente se acepta que no es una enfermedad única, sino que engloba a un conjunto de trastornos que tienen en común un desorden provocado por la cantidad de insulina, que es una hormona producida por el páncreas, indispensable en el aprovechamiento energético de los azúcares.
También actúa en el metabolismo de las grasas y proteínas, se considera que una persona tiene una diabetes establecida si su glucosa en la sangre y en ayunas es igual o superior de 126 mg./100 c c. y en este caso hay que tratar.
Así evitaremos lesiones precoces provocadas secundariamente en otros órganos como puede ser la afectación visual.
La diabetes mellitus (que quiere decir «azúcar») ha pasado a ser uno de los principales problemas de salud pública a los que habrá de enfrentarse el mundo en el siglo XXI.
La enfermedad conocida como tipo I (dependiente de insulina) está aumentando lentamente, mientras que la de tipo II (del adulto o no dependiente de insulina), se incrementa de forma explosiva.
Es probable que los cambios en lo que ha dado en llamarse el estilo de vida y la mayor esperanza de vida hacen en parte que se estime que el número de casos será el doble en el mundo.
El coste de vidas humanas que causa la diabetes se puede calcular a partir de las estadísticas que señalan que es la primera causa de enfermedad renal terminal y de nuevos casos de ceguera en las personas menores de 65 años y una causa importante de eventos graves vasculares.
Los datos obtenidos en múltiples estudios han demostrado la importancia del control de la glucemia (azúcar en sangre) para prevenir las complicaciones mencionadas.
Este control no debe limitarse a revisiones periódicas por el médico, sino una vez establecida la enfermedad es recomendable que el enfermo lleve un registro de sus propias mediciones hechas con tiras reactivas.
-Definición:
La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades caracterizada por hiperglucemia, resultante de un defecto en la secreción de insulina, resistencia de la insulina, o ambas, según hemos tratado anteriormente.
Cambios recomendados por el comité de expertos, en la clasificación de la DM:
Se eliminan los términos «DM insulinodependiente y DM no insulinodependiente» y sus acrónimos «DMID y DMNID», toda vez que están basados más en cuestiones farmacológicas que causales.
Se conservan los términos «diabetes tipo 1 y tipo 2», con el uso de números arábigos en vez de números romanos, ya que el número II puede confundirse con el número 11.
La diabetes tipo 1 se debe a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos por un proceso autoinmunitario. La diabetes tipo 2 constituye la más prevalente, y resulta de la resistencia de insulina, con la consiguiente hiperinsulinemia compensadora.
Otros tipos específicos de diabetes con defectos genéticos documentados.
Diabetes gestacional: aparece durante el embarazo y puede desaparecer al concluir esta etapa, aunque se considerará un factor predisponente.
Clasificación clínica de los síndromes de la DM idiopática según el Tipo y síntomas y signos:
Cetosis, Anticuerpos anticélula beta, Vinculación con HLA, tipo deTratamiento
Tipo 1
Presente
Presente al inicio
Positiva (HLA DR3 o DR4)
Dieta saludable eucalórica e insulina preprandial de acción rápida, más reposición de la insulina basal mediante insulina de acción intermedia o prolongada
Tipo 2 Obeso
Ausente
Ausente
Negativa
1) Disminución de peso.
2) Dieta hipocalórica, más agentes por vía oral o insulina
Tipo No obeso
1) Dieta normo calórica sola.
2) Dieta más insulina o agentes por vía oral
Los pacientes con diabetes tipo 2 no obesos, representan un subgrupo heterogéneo de pacientes con anormalidades genéticas etiológicas, y a éstos se los ha reclasificado en un grupo denominado, «otros tipos específicos»:
Diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY, acrónimo del inglés): presenta un trastorno genético raro, con herencia autosómica, y una edad de inicio de 25 años o menor.
La hiperglucemia se debe a un deterioro en la secreción de insulina inducida por la glucosa. Existen al menos hasta 14 tipos dependiendo de los defectos genéticos.
Diabetes por insulinas mutantes: La diabetes resulta leve, aparece hasta la mitad de la vida. Cursa sin evidencia de resistencia a la insulina y responden bien a la terapéutica corriente.
Diabetes por mutación de los receptores de la insulina: presentan resistencia extrema a la insulina acompañada de acantosis nigricans.
Diabetes por mutación del DNA mitocondrial: Responden a hipoglucemiantes orales.
Se pueden acompañar de hipoacusia y en menor proporción por un síndrome de miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a un evento vascular cerebral = diabetes tipo MODY(mature onset diabetes of young)
Síndrome: Mutación
MODY 1 :Factor nuclear 4alfa del hepatocito.HNF4
MODY 2 :Gen de la glucocinasa.
MODY 3:Factor nuclear 1a del hepatocito.HNF1
MODY 4 :IPF1
MODY 5 :HNF1BETA/TCF2
MODY 6: NEURO-d1/beta2
– Clasificación Causal:
Diabetes tipo 1
Fallo primario por destrucción de célula ß
Autoinmune
Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
Síndrome del hombre rígido.
Síndrome pluriglandular autoinmune (síndrome Schmidt).
No autoinmune
Idiopática.
Infecciones.
Rubeóla congénita.
Citomegalovirus.
Inducidos por drogas o químicos.
Estreptozotocina.
Pentamidina.
Aloxán.
Enfermedades del páncreas exocrino.
Pancreatitis.
Trauma pancreatectomía.
Neoplasia.
Fibrosis quística.
Hemocromatosis.
Pancreatopatía fibrocalculosa.
Síndromes genéticos.
Wolfram.
Ausencia congénita de páncreas.
Ausencia congénita de islotes.
Displasia epifisaria y diabetes.
Diabetes tipo 2:
Resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo
Autoinmune
Anticuerpos receptor, de insulina.
Anticuerpos IgG (tipo B).
Anticuerpos IgM (ataxia-telangiectasia).
No autoinmune
Obeso, forma común.
Defectos genéticos en la acción de la insulina.
Síndrome de Rabson-Mendenhall.
Síndromes de diabetes lipoatrófica.
Inducido por drogas o químicos.
Ácido nicotínico.
Glucocorticoides.
Hormonas tiroideas.
Agonistas beta adrenérgicos.
Endocrinopatías.
Síndrome de Cushing.
Acromegalia.
Glucagonoma.
Hipertiroidismo.
Síndromes genéticos.
Prader-Willi.
Turner.
Klinefelter.
Otros.
No autoinmune
No obeso (con trastorno fisiopatológico por establecer).
Defectos genéticos de la célula beta.
Diabetes mitocondrial.
Diferentes tipos de MODY (ver más arriba).
Inducido por drogas o químicos.
Diazóxido.
Tiazidas.
Dilantin.
Agonistas adrenérgicos.
Endrocrinopatías.
Somatostatinoma.
Síndromes genéticos.
Down.
Nanismo de Laron.
Otros.
– Criterios diagnósticos:
Síntomas de diabetes más una glucemia casual mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Casual es definido como en cualquier momento del día sin respetar el tiempo desde la última ingesta. Los clásicos síntomas de diabetes incluyen poliuria, polidipsia, y pérdida de peso inexplicada.
Glucosa plasmática en ayuno igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). El ayuno es definido como la no ingesta calórica de por lo menos 8 horas.
Glucosa plasmática a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Este test debería ser realizado como fue descripto por la OMS, usando una carga de glucosa que contenga un equivalente a 75g de glucosa disuelta en agua.
Existe un grupo intermedio de sujetos cuyo nivel de glucemia no reúnen criterios para diabetes, pero es muy alto como para considerarlo normal. Este grupo se define de acuerdo a la glucemia de ayuno, en tres categorías:
Glucemia en ayuno normal: menor a 110 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa: glucemia en ayuno mayor o igual a 110 mg/dl o menor a 126 mg/dl.
Diagnóstico provisional de diabetes: Glucemia en ayuno mayor de 126 mg/dl. (El diagnóstico debe ser confirmado como se describe más arriba).
Las categorías correspondientes cuando se usa la prueba de tolerancia oral a la glucosa son los siguientes:
Tolerancia normal a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia < 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
Intolerancia a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia mayor o igual 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y menor a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Diagnóstico de diabetes confirmado: cuando a las entre las 1 y 2 horas posteriores a la carga presenta glucosa > 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
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