-Resumen:

En la evaluación de la pareja con disfunción reproductiva, el seminograma representa hoy en día la piedra angular sobre la que se basa el estudio del factor masculino.
En numerosas ocasiones va a suponer la primera aproximación diagnóstica al mismo y contribuye la prueba de laboratorio más importante para el estudio de la función reproductiva testicular.

-Discusión:

Los parámetros seminales clásicos (número, movilidad y morfología) deben ser apreciados como marcadores generales del funcionamiento exocrino de las glándulas sexuales masculinas, que orientan sobre patologías del sistema genital.
En determinadas ocasiones, servirán para descartar disfunciones claras (azoospermias, oligozoospermias graves, lesiones celulares monomorfas como la ausencia de acrosoma, cabezas de alfiler, etc.), que hacen posible la fecundación de forma espontánea.
Pero se debe tener en cuenta que en la mayor parte de los casos no permiten determinar con certeza si un individuo es o no fértil.
Esto se debe, en gran medida, a la gran variabilidad que puede observarse en los principales valores del seminograma, provocados tanto por un error analítico (imprecisión, inexactitud) como por la diversidad biológica del parámetro seminal, interindividuales.
Los métodos de análisis no están automatizados y son en muchos casos manuales, a lo que es una falta de estandarización en un elevado número de laboratorios.
Los estudios disponibles indican la variabilidad intraindividual oscila entre el 27% y el 48% para la concentración espermática, del 9% al 26% para la movilidad progresiva y del 20% al 30% para la morfología. Esto hace necesaria la estandarización de los criterios y métodos diagnósticos.
Con este fin, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha normalizado el análisis del eyaculado y lo ha difundido mediante su Manual de laboratorio de 2010.
Sumándose a lo dicho puede existir, además, un solapamiento de los valores de referencia entre varones de parejas fértiles y subfértiles , debido en gran parte a la interrelación entre la capacidad reproductiva masculina y femenina.
Esto redundará en que varones con valores de referencia distintos a los considerados “normales” pueden tener hijos de forma natural y viceversa.
Y cabe considerar la existencia de una zona intermedia, en la que será difícil de catalogar los parámetros seminales desde el punto de vista de la fertilidad, ya que, aunque esta se conserve, puede estar reducida.
La recogida de la muestra, los métodos empleados para el procedimiento de esta, así como la interpretación de los resultados obtenidos, debe seguir las recomendaciones dictadas por la OMS.
Ante una muestra de semen normal, no seria necesario repetir el análisis. Sin embargo, en caso de un seminograma anormal, si resultaría conveniente repetir la muestra para confirmar la existencia de un factor masculino.
Por tanto, serían necesarios al menos dos seminogramas patológicos separados por un mínimo de 15 días para para aceptar que existe una alteración en el varón.
En los casos en que la alteración en el seminograma fuera grave (azoospermia, oligoteratozoospermia severa), seria recomendable la recogida de una nueva muestra en el menor tiempo posible.
Existe un cuerpo de evidencia avalado que señala que aunque el seminograma es la principal herramienta diagnostica actual para el estudio del varón subfértil, este únicamente proporciona una visión parcial de la capacidad fecundante que puede tener los gametos.
Por tanto, sigue siendo un método de evaluación imperfecto, con una baja sensibilidad y especificidad, solo en determinadas ocasiones ofrecerá un diagnóstico definitivo.
Sin embargo, sí puede orientar para la relación de exámenes complementarios o exploraciones funcionales que posean una mayor sensibilidad.
Dado que en función de los resultados del seminograma se tomarán decisiones diagnósticas y terapéuticas importantes, la normalización del estudio de laboratorio resulta esencial.
La OMS marcó en 2010 las directrices y los nuevos valores de referencia.
Es importante recalcar la importancia de interpretar el seminograma dentro del contexto de estudios susceptible de realizar al varón, así como valorarlo en relación con los estudios realizados a la pareja.
Ante un seminograma normal, no es necesario repetir la prueba. En el caso de parámetros anormales, es conveniente realizarlo de nuevo.
En ocasiones, el estudio básico en el varón (anamnesis orientada, explicación clínica y seminograma) no permiten establecer la causa de la subfertilidad.
En estos casos, para ampliar el diagnostico existen las pruebas complementarias que se exponen a continuación, con sus principales indicaciones.
PRUEBAS HORMONALES
Principales: hormona folicoestimulante y testosterona total
Otras: prolactina, hormona luterizante, testosterona libre, inhibina B.
Indicaciones en caso de:
-Parámetros seminales alterado, especialmente en aquellos casos de oligozoospermias severas (< 5 millones/ml) o en azoospermias.
-Función sexual alterada (disfunción eréctil, trastorno de la libido, etc.).
-Hallazgos clínicos que sugieran endocrinopatía.
Análisis de orina posteyaculado
Descartar eyaculación retrógrada
-Hipoespermia (< 1 ml) o aspermia, excepto en casos de hipogonadismo o ausencia diagnosticada de deferentes.
-Valorar en pacientes diabéticos las neuropatías o intervenciones retroperitoneales o de próstata.
-Ecografía testicular: detecta anomalías de tracto genital y el parénquima testicular que puede afectar a la fertilidad.
Testicular:
Ante cualquier masa escrotal y en aquellos varones con factores de riesgo para desarrollar un cáncer testicular (criptorquidia, etc.).
Transrectal:
Disminución del volumen de eyaculación, acompañado o no de oligozoospermia, en presencia de hemospermia, y ante la presencia de síntomas que surgieran infección prostática.
-Test clínicos seminales
Estudio bacteriológico: excluir infección del tracto genital (cultivo de orina y semen), si leucocitos en semen > 1 millón/ml.
Anticuerpos antiespermatozoides: Solicitar si existen aglutinaciones, astenozoospermia aislada, antecedentes traumáticos o quirúrgicos que hayan podido provocar rotura de la barrera hematotesticular.
Biopsia testicular: Permite un diagnostico histológico, empleado en el estudio de las azoospermias.
-En sangre periférica
Pruebas genéticas:
Cariotipo: alterado en <1% de pacientes con semen normal o alteraciones leves.
Solicitar en azoospermias no obstructivas (alterado en el 10-15%), oligozoospermias severas (5%) y varones infértiles (abortos de repetición).
Microdeleciones cromosoma Y: provocan alteraciones variables, desde azoospermias leves.
Solicitar en azoospermia secretoras y logozoospermias severas.
No contraindican un tratamiento, pero permiten dar información a la pareja sobre el riesgo de transmisión de dicha alteración a la descendencia.
Estudio de fibrosis quística: solicitar a ambos miembros de la pareja en ausencia total o unilateral de deferentes.
-En espermatozoides
Fragmentación del ADN:
Fallo repetido de técnicas de reproducción asistida
Varones > 45 años
Varicocele
Abortos de repetición.
Hibridación fluorescente in situ de espermatozoides: detecta aneouploidias o disomias en los espermatozoides. Variabilidad intraobservador y entre laboratorios.
Indicaciones:
-Fallos repetidos de técnicas de reproducción asistida en una esterilidad de origen desconocido.
Abortos de repetición, fallos de implantación.
-Azoospermias no obstructiva, oligoastenoteratozoosperma severas.
Tratamientos previos de quimioterapia o radioterapia.
Estudio de meiosis:
Mismas indicaciones que el anterior.
Necesita muestra de tejido mediante biopsia testicular y no permite usar los espermatozoides obtenidos para inyección intracitoplásmica de espermatozoides. Utilidad controvertida.

-Conclusiones:

Hoy en día se puede considerar que aproximadamente el 10-15% de las parejas tienen una disfunción reproductiva.
De estos casos, un 20% se debe exclusivamente a causas masculinas, actuando como factor contribuyente en al menos un 25% adicional, en total la mitad de los casos.
La dificultad de encontrar tratamientos que mejoren la función espermática, la ubicación del andrólogo fuera de las unidades de reproducción y la aparición de la inyección citoplasmática de espermatozoides (ICSI).
Con su excelente resultado, han contribuido a que el estudio del varón fuera relegado durante años a un segundo plano.
Daba la impresión de que lo único realmente importante era la obtención de una muestra seminal en condiciones aceptables, obviando el estudio de las causas o cualquier otro tipo de terapéutica.
La mejora en los conocimientos sobre el espermatozoide y su papel en la fertilidad han devuelto el protagonismo al estudio andrológico y, en consecuencia, a la labor del andrólogo.
Aunque cada vez es más frecuente encontrar un andrólogo en las unidades de reproducción, sigue siendo el ginecólogo el primero que recibe a una pareja con disfunción reproductiva y, por tanto, el primero en valorar al varón.
En este estudio resulta imprescindible incluir.
-Una historia médica y reproductiva: buscando factores de riesgo, patología o disfunción que pudieran repercutir de alguna manera en la fertilidad masculina.
-Una inspección física general dirigida a identificar alteraciones fenotípicas que acompañan a determinados síndromes o patologías concretas sobre las que habría que profundizar.
-Un seminograma básico
Si existiese algún tipo de alteración en cualquier de los tres puntos anteriores, sería recomendable la derivación al andrólogo para ampliar y completar el diagnostico, así como valorar las opciones terapéuticas en caso de que existiesen.
A esto hay que añadir que no es infrecuente encontrar casos en los que la subfertilidad es una manifestación clínica de un cuadro mayor (tumores, alteraciones endocrinas, hematológicas, genéticas, etc.).
Por lo tanto, esta derivación no solo se debe hacer por motivos reproductivos, sino también por la salud general del varón al que esté estudiando.
Dado que la fertilidad es una cuestión de pareja, para valorar la disfunción reproductiva es importante valorar a ambos miembros.
Por este motivo, cuando se realice el diagnóstico y tratamiento de la subfertilidad masculina, hay que tener en cuenta la fertilidad en conjunto de la pareja, ya que podría determinar el resultado final.
El urólogo o andrólogo debe explorar a todo varón con problemas de fertilidad en el que la anamnesis haya puesto en evidencia factores de riesgo asociados.
Sobre todo en, aquellos en los que se observen alteraciones clínicas o en los parámetros espermáticos, y en los casos de subfertilidad de origen desconocido.
El diagnostico, investigación, tratamiento y seguimiento posterior del factor masculino deben de ser realizados por un equipo multidisciplinar, en el que el andrólogo cobra cada día más protagonismo.
En aquellos centros de reproducción que tengan incorporado en el equipo, la especialidad de andrología, el varón puede ser derivado allí en la primera visita para valoración.
Sin embargo, dado que en la mayoría de los casos es el ginecólogo el encargado de realizar el primer estudio, este debe asumir y compartir con el andrólogo la responsabilidad del diagnóstico y el tratamiento del varón.
Sería conveniente derivar al andrólogo a todo varón en el que se detecten factores de riesgo asociados, alteraciones clínicas destacables o aquellos que presenten parámetros alterados en el seminograma.
Referencias:
-Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker HW, Behre HM, Haugen TB, Kruger T, Wang C, Mbizvo MT, Vogelsong KM (May–Jun 2010). «World Health Organization reference values for human semen characteristics» (PDF). Human Reproduction Update.
– Evenson DP (2017). «Evaluation of sperm chromatin structure and DNA strand breaks is an important part of clinical male fertility assessment». Transl. Androl. Urol. 6 (Suppl 4): S495–S500. doi:10.21037/tau.2017.07.20.

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