Las estatinas son los fármacos hipolipidemiantes más eficaces para disminuir el colesterol aterogénico y prevenir las enfermedades cardiovasculares.

-Desarrollo:

Estos fármacos disminuyen la conversión enzimática de la HMG-CoA a mevalonato, fenómeno limitante del ritmo de producción endógena de colesterol. Este efecto produce una depleción del contenido intracelular de colesterol, un aumento de la expresión de receptores de las LDL y un incremento del aclaramiento plasmático de las LDL y de las partículas remanentes de lipoproteínas ricas en triglicéridos.

La mayoría del colesterol plasmático procede de la síntesis en el organismo y no de la dieta, por ello este mecanismo es tan eficiente. Actualmente existen 7 estatinas comercializadas en nuestro país que son la lovastatina, la simvastatina, la pravastatina, la fluvastatina, la atorvastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina.

Las estatinas producen un descenso del c-LDL dosis dependiente, que supera el 50% con las estatinas más potentes. El c-HDL aumenta, en general, entre un 5-15%, y los triglicéridos disminuyen de forma muy variable dependiendo del fenotipo de la dislipidemia y de la gravedad de la misma, en general entre un 10-40%.

Las dosis diarias de lovastatina oscilan entre 20-80mg, las de simvastatina entre 10-40mg, las de pravastatina entre 10-40mg, las de fluvastatina entre 20-80mg, las de atorvastatina entre 10-80mg, las de rosuvastatina de 5-40mg y las de pitavastatina de 1-4mg/día. Para seleccionar qué estatina y qué dosis vamos a emplear para tratar a un paciente determinado debemos considerar, en primer lugar, el porcentaje de descenso necesario para llegar al objetivo terapéutico del c-LDL. En la tabla siguiente se muestra el grado de descenso del c-LDL con las distintas opciones de tratamiento con estatinas en monoterapia o asociadas a ezetimiba.

En particular, en los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular es preferible iniciar el tratamiento con la dosis adecuada para alcanzar el objetivo de c-LDL en un primer paso. Además, hay que considerar otros aspectos farmacológicos, relacionados con las interacciones y los efectos secundarios.

Las estatinas que se metabolizan por la isoenzima 3A4 del citocromo P450, lovastatina, simvastatina y atorvastatina, interactúan con los fármacos que inhiben o utilizan esta vía de eliminación. Entre ellos se encuentran los antifúngicos azólicos, los macrólidos, la ciclosporina, los bloqueadores de los canales del calcio y de los receptores 2 de histamina. La fluvastatina se metaboliza por la isoenzima 2C9 que interviene en la metabolización de un menor número de fármacos, y la pravastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina se metabolizan de forma principal por vías independientes del citocromo P450 3A4, por lo que tienen un menor potencial de efectos secundarios.

Las estatinas previenen las enfermedades cardiovasculares, tanto en la población general como en los pacientes isquémicos, y en pacientes con una amplia variedad de condiciones clínicas asociadas, como la diabetes, la insuficiencia renal, el trasplante de órganos y en los pacientes con distintos grados de hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular.

Conclusiones:

La principal indicación de las estatinas es el tratamiento de la hipercolesterolemia, con el objetivo de disminuir el c-LDL y de la globalidad del colesterol aterogénico, el cual es representado por el c-no HDL en los análisis clínicos. También son útiles en los pacientes con dislipidemia mixta, es decir, con un aumento del colesterol y los triglicéridos plasmáticos, ya que disminuyen ambos parámetros.

De hecho, en las dislipidemias mixtas que cursan con concentraciones de triglicéridos inferiores a 500mg/dl se recomienda iniciar el tratamiento con una estatina, ya que en estos casos el objetivo prioritario es controlar el exceso de c-LDL y de c-no HDL37. Las estatinas tienen un alto nivel de seguridad. Se trata de fármacos, en general, bien tolerados.

Cuando se utilizan a dosis altas, entre un 1% y un 2% de los pacientes presentan un aumento moderado de las transaminasas, inferior a 3 veces el valor máximo del intervalo de referencia. Sin embargo, dicho aumento no se ha relacionado con un mecanismo de hepatotoxicidad, en muchos pacientes subyacen otras causas de aumento de transaminasas, sobre todo la esteatohepatitis y en otros los niveles se normalizan a pesar del mantener el tratamiento.

La miopatía es el efecto secundario más importante de las estatinas. En alrededor de un 10% de los pacientes pueden aparecer mialgias o debilidad muscular, con frecuencia sin aumentos de las enzimas musculares que pueden persistir largo tiempo si se mantiene el tratamiento, y que con frecuencia puede tener una base psicosomática… También se ha descrito un aumento de las enzimas musculares sin aparición de sintomatología. En los casos poco frecuentes de síntomas musculares y aumento de enzimas superior a 5 veces el límite máximo de referencia hay que interrumpir el tratamiento, ya que esta situación puede evolucionar a miopatías más graves y rabdomiólisis.

Esta complicación suele ocurrir en pacientes con factores predisponentes, como el uso de fármacos que aumentan las concentraciones plasmáticas de estatinas por interacción con la isoenzima CYP3A4, el consumo excesivo de alcohol, el hipotiroidismo, la deficiencia de vitamina D, la insuficiencia renal, la fragilidad, la historia previa personal o familiar de intolerancia a las estatinas y determinados factores genéticos.

Existen también casos que pueden considerarse raros, de pacientes tratados con estatinas que presentan síntomas miopáticos y elevación de las enzimas musculares que pueden persistir, e incluso progresar, a pesar de la retirada del fármaco. La biopsia muscular puede identificar una nueva y rara entidad denominada miopatía necrosante autoinmune por estatinas, que cursa con la presencia de anticuerpos anti-HMGCoA reductasa.

Suele afectar a personas de edad media o avanzada y los síntomas pueden aparecer hasta 10 años después de haber iniciado las estatinas, o incluso tras haber interrumpido el tratamiento. Las estatinas se asocian a un aumento moderado del riesgo de diabetes, que es mayor cuando se utilizan dosis altas de estatinas de alta potencia y en los pacientes con factores de riesgo de diabetes52, aunque se considera escaso que su repercusión es muy inferior al beneficio obtenido en prevención cardiovascular.

Tabla

Grados de intensidad del tratamiento para disminuir el c-LDL con estatinas en monoterapia de la combinación de estatinas con ezetimiba (dosis diaria)

ATV: atorvastatina; c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; EZE: ezetimiba; FLU: fluvastatina; LOV: lovastatina; PRV: pravastatina; PTV: pitavastatina; RSV: rosuvastatina; SMV: simvastatina.