La Ansiedad y su Tratamiento

– Resumen:

La ansiedad es una de las emociones humanas básicas, y suele manifestarse cuando nuestra integridad espiritual, mental o física se ve amenazada.

En español ansiedad y angustia se usan indistintamente, lo cual es aceptable en el ámbito clínico.

– Desarrollo:

Se reconoce por su carácter desagradable, una suerte de dolor emocional, asociado a la percepción o el temor de un desenlace negativo en una situación incierta o de riesgo.

La ansiedad suele manifestarse con inquietud, nerviosismo y aumento del estado de alerta. Al componente psicológico de este estado se le denomina expectación aprensiva.

Además, son comunes un número variable de molestias físicas, entre las más habituales sensación de constricción o vacío en la región epigástrica, “un nudo en la garganta”, pulso y frecuencia respiratoria aumentadas, sudoración y tensión muscular.

La ansiedad es una emoción universal que prepara para responder mejor ante demandas externas o internas, por lo que, en analogía con las funciones del dolor en el plano físico.

Se debe considerar un fenómeno normal y adaptativo si las circunstancias y la intensidad con que se presenta son apropiadas.

La ansiedad patológica puede reconocerse cuando los síntomas generan sufrimiento o discapacidad, ya sea por su excesiva intensidad o por la ausencia de un estímulo identificable para el cual sirva de mecanismo de adaptación.

La ansiedad puede presentarse como síntoma, asociado a la mayor parte de la patología médica o psiquiátrica, o bien se configura como la manifestación central de un grupo de trastornos emocionales:

Trastornos por ansiedad DSM-IV

Trastorno de pánico.

Sin agorafobia.

Con agorafobia.

Fobia específica.

Fobia social.

Trastorno obsesivo-compulsivo.

Trastorno por estrés postraumático.

Trastorno por estrés agudo.

Trastorno por ansiedad generalizada.

Trastorno por ansiedad debido a una condición médica.

– Angustia de pánico:

La angustia de pánico es una forma de ansiedad patológica, cuya manifestación principal son las crisis o ataques de pánico recurrentes.

Estas se manifiestan como episodios de angustia de intensidad extrema, de inicio abrupto e inmotivado, con intensos síntomas físicos y emocionales.

Entre los cuales destacan molestias cardiorrespiratorias y neurovegetativas, asociadas a sensación de terror y descontrol inminente.

Hay una percepción de que se ha perdido – o se está a punto de perder – la capacidad de ejercer control sobre sensaciones físicas y emocionales, que se viven como una amenaza real e inmediata a la supervivencia (peligro de muerte) o a la integridad psicológica (perder la razón o el control sobre la conducta).

En la angustia de pánico, a diferencia de la ansiedad normal y de otras formas de ansiedad patológica, se desarrolla una actitud de expectación constante, por temor a que las crisis se repitan, la cual se denomina ansiedad anticipatoria.

Esta preocupación genera cambios en la conducta habitual  de las personas que experimentan crisis de pánico recurrentes y desarrollan conductas de evitación fóbica.

La angustia de pánico es, por tanto, una forma particularmente grave de ansiedad patológica, cuyos elementos más característicos son las crisis recurrentes de pánico, la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación fóbica.

El impacto en las habilidades laborales, costos de salud, de la vida familiar y social, independencia, desánimo y pérdida de la autoestima, suelen llevar a niveles graves de deterioro en la calidad de vida y capacidad funcional global.

Co unn cambio significativo de la conducta como consecuencia de las crisis y presencia o ausencia de agorafobia.

Las crisis de pánico no se explican sólo por el efecto fisiológico directo de una sustancia (como drogas de abuso, medicación) o por una condición médica (como hipertiroidismo).

La comorbilidad frecuente con otras entidades psiquiátricas, tales como episodios depresivos o abuso de substancias, puede conducir a que no se indague por patología adicional.

La alta prevalencia en población general (estimada en 3%) y en particular la consulta inicial en un medio médico, justifican incorporar de rutina la búsqueda de síntomas característicos.

– Conclusiones:

La entrevista inicial, en la cual se identifica el trastorno, suele ser una oportunidad importante para establecer una adecuada alianza terapéutica, y de este modo promover un buen cumplimiento y adhesión al plan de tratamiento formulado.

En el diagnóstico diferencial con enfermedad física deben considerarse todos aquellos cuadros con síntomas comunes con el TP, como por ejemplo taquicardias paroxísticas, feocromocitoma, trastornos tiroídeos.

El énfasis inicial en compartir con el paciente información acerca de la condición que lo aqueja, permitirle expresar y dar respuesta a sus dudas, discutir en conjunto en que consistirá el tratamiento, qué se espera como resultado de éste y en qué plazo.

Se obtiene generalmente buenos resultados con una psicoterapia breve estratégica.

En caso de recurrirse un tratmiento farmacológico, nos inclinamos por clonazepam, que es una benzodiazepina, en conjunto con alprazolam, cuya eficacia terapéutica ha sido establecida.

En los últimos años clonazepam ha desplazado a alprazolam como fármaco de elección, debido a ventajas farmacocinéticas que facilitan su administración y posterior suspensión, aun cuando la eficacia de ambos es comparable.

Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomas diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia interdosis.

La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina es conseguir un alivio más inmediato, y poseer un recurso para el tratamiento de las crisis que persistan en las primeras semanas de tratamiento.

Se puede escoger la asociación con fármacos de la familia de los inhibidores selectivos de serotonina (se ejemplifican dosis para fluoxetina), o bien, un tricíclico, entre los cuales clomipramina (anafranil) en bajas dosis ha demostrado ser el más eficaz.

Los efectos adversos más comunes de los inhibidores selectivos de serotonina son una disminución de la libido, por ello en nuestro caso nos decantamos por bupropion que actua sobre la vía dopamina y puede mejorar la líbido.

En caso de intolerancia al bupropion, y comorbilidad depresiva, nos inclinaremos por vortioxetina que modula varios neurotransmisores (serotonina, dopamina, noradrenalina, histamina, glutamato y GABA) le permite actuar sobre dominios como la cognición.

Su perfil de efectos adversos es también distinto al de otros antidepresivos convencionales, dado que se relaciona con una baja incidencia de disfunción sexual, lo mismo ocurre con la agomelatina que actúa por la vía de la melatonina.

En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de peso y con mayor frecuencia afecta la función sexual.

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Referencias:

-Agomelatina versus otra medicación antidepresiva,Guaiana G, Gupta S, Chiodo D, Davies SJC, Haederle K, Koesters M Common Mental Disorders Group2013.

-Craske MG Rauch SL Ursano R Prenoveau J Pine DS Zinbarg RE What is an anxiety disorder?.Depress Anxiety. 2009; 26: 1066-1085.

-The Lancet, Seminar| Volume 388, ISSUE 10063, P3048-3059, December 17, 2016Prof Michelle G Craske, PhD Prof Murray B Stein, MD.

-El Diálogo Estratégico, G. Nardone, A. Salvini, Herder,2016.