– Resumen:
Los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN), incluyen una serie de enfermedades con alteraciones genéticas que se caracterizan por la presencia de tumores que afectan a dos o más glándulas endocrinas.
Son síndromes con una herencia autosómica dominante e incluyen tres tipos: MEN 1 ( síndrome de wermer,) MEN 2 ( que incluye MEN 2A o síndrome de Sipple y MEN 2B síndrome de Wagenmann) MEN 4.
-Discusión:
Los adenomas paratiroideos y el carcinoma medular tiroideo, son los tumores más frecuentes del MEN tipo 1 y 2 respectivamente.
Esos son síndromes son más comunes en pacientes jóvenes, con patología de afectación bilateral, múltiple o multifocal y, sobre todo, en pacientes con antecedentes familiares.
Es necesario el trabajo en equipo de endocrinológos, cirujanos, oncológos y radiológos para optimizar el tratamiento de esos pacientes.
Son síndromes con una herencia autosómica dominante e incluyen tres patrones: MEN1, MEN 2 y MEN 4. Cada uno de los tipos, se caracteriza por la presencia de tumores en órganos específicos.
MEN1
El MEN tipo 1 es una afección hereditaria autosómica dominante infrecuente ( inciencia de dos casos cada 100.000) la base genética del MEN 1 es una mutación de pérdida de función de la línea germianl del gen MEN 1, que se encuentra en el cromosoma 11.
Combina la aparición de tumores en la glándula paratiroides, páncreas y adenohipófisis. El diagnóstico es suficiente con la presencia de 2 de las 3 neoplasias principales.
Algunos pacientes desarrollan tumores corticosuprarrenales, carcinoides, angiofibromas faciales, colagenomas y lipomas.
Tumores Paratiroideos
Los tumores paratiroideos son la primera manifestación de ese síndroma en más del 85 % de los afectados. La afección multiglandular no siempre es sincrónica.
En los apcientes con hipercalcemia persistente tras la cirugía, la imágen tiene que un papel muy importante. El tratamiento es quirúrgico desde la paraidectomía subtotal a la total con reimplante de una glándula en el bazo.
Hallazgos Radiológicos
El estudio inicial ante sospecha ante sospecha de adenoma paratiroideo se realiza con ecografía. Los adenomas paratiroideos se visualizan como lesiones ovaladas, bien delimitadas e hipoecoicas localizados detrás de la glándula tiroides.
La ecografía permite, además, ser guía en procedimientos intervencionistas como la punción aspiración con aguja fina (PAAF).
La tomografía computada (TC), Permite localizar glándulas ectópicas en el mediastino y detrás de la traquea.
La resonancia magnética ( RM) posee mayor sensibilidad que la TC para la localización de los adenomas paero no se suele utilizar en primera línea.
En medicina nuclear , el empleo de gammagrafía con sestamibi obteniendo imágenes tempranas ( 15 minutos) y tardías (2 horas) tras la inyección del radiotrazador tienen una alta sensibilidad para la detección de adenomas.
Resumiendo para MEN1:
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MEN 1
-Tumores paratiroideos
-Tumores neuroendocrinos pancreáticos
-Tumores adenohipófisisarios
-Tumores suprarrenales
-Otros:
-Angiofibromas faciales
-Colagenomas
-Lipomas
-Carcinoides intestinales
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Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos
Aparecen en el 80% de los pacientes. El gastrinoma es el tumor neuroendocrino más frecuente en el MEN y es el principal condicionante pronóstico por ser potencialmente maligno.
Otros menos frecuentes son los insulinomas y glucagonomas. El principal objetivo de la cirugía es evitar o retrasar la aparición de metástasis.
La presentación de los gastrinomas suele ser múltiple y de pequeño tamaño, lo que dificulta la resección completa, por eso el conocimiento de la localización duodenal lleva a recomendar la duodenotomía, con exploración duodenal sistemática además de la pancreática.
La ecografía no suele ser efectiva porque no permite su visualización y se emplea durante la cirugía tras la palpación. La lesiones se aprecian homogéneas e hipoecoicas.
La TC suele ser la técnica de elección tanto para la extensión local como a distancia.
Con contraste intravenoso, las lesiones son isodensas, con intenso realce en fase arterial por lo que es necesario por lo que es necesario realizar uno fase arterial a los 25-30 segundos tras la inyección de contraste. Las metástasis hepáticas suelen ser hipervasculares en fase arterial.
La RM permite aumentar la sensibilidad para detectar esos tumores, se visualizan hipointensos en secuencias potenciales en T2 con un patrón de captación de contraste similar a la TC .
Por otro lado, la gammagrafía de receptores de somatostatina con Indio 111, es una técnica que permite obtener imágenes de cuerpo entero para buscar tumores neuroendocrinos ocultos.
Pero no todos los tumores neuroendocrinos expresan receptores de somatostatina. Esa técnica permite conocer si los pacientes responderán a la terapia isotópica y permite monotorizar la respuesta.
Por último, la tomografía por emisión de positrones ( PET), no tiene un rol importante en esa patología ya que se tratan de tumores muy indiferenciados y con un metabolismo bajo por lo que no se visualiza captación de fluorodeoxiglucosa (FDG)
Tumores Adenohipófisarios
Aparecen en el 30% de los pacientes y suelen ser funcionantes ( 60% prolactinomas, 25% segregan hormona somatotropa y 5% segregan hormona corticotropa), además de la clínica derivada por la secreción excesiva de hormonas, pueden provocar clínica
derivada por la compresión en tumores de gran tamaño.
La RM es la prueba de elección para visualizar la hipófisis. Se tienen que emplear campos de visión pequeños, los microadenmas pueden ser de difícil visualización por lo que hay que prestar atención a signos indirectos como la convexidad del margen superior de la glándula y erosión de la silla turca.
Tumores Corticosuprarrenales
Suelen ser adenomas suprarrenales no funcionantes y aparecen hasta en el 40% de los pacientes con MEN 1. Los tumores menores de 4cm. No suelen requerir cirugía, en cambio los tumores funcionantes pueden requerir adrenelectomía..
Aproximadamente un 70% a un 80% de los adenomas , son ricos en lípidos intracelulares. El estudio dinámico con contraste debe tener una fase portal y otra tardía, además del
estudio sin contraste.
Por otro lado, los carcinomas suprarrenales son lesiones muy raras y presentan características de agresividad con necrosis y tendencia a invadir estructuras vecinas.
MEN2
El MEN 2 es una afección hereditaria autosómica dominante con una prevalencia estimada de 1 por cada 30.000 personas afectando por igual a ambos sexos.
La base genética del MEN2 se debe a una mutación en la línea germinal del protooncogen RET situado en el cromosoma 10.
Se caracteriza por la aparición de carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. Se divide en tres subtipos:
-MEN 2A: en prácticamente todos los afectados existe carcinoma medular de tiroides, feocromocitomas aproximadamente en el 50% de los afectados e hiperparatiroidismo en el 10% al 30% de los afectados.
La enfermedad de Hirschprung ( un tipo de megacolon)y el líquen cutáneo amiloidótico, se pueden asociar con estos pacientes.
-MEN 2B: similar al MEN2A pero sin hiperparatiroidismo, presentan un hábito marfanoide y además pueden desarrollar ganglioneuromas en el tracto intestinal y neuro-
mas en otras localizaciones como la lengua.
Las manifestaciones oftalmológicas descritas más frecuentemente en los pacientes son el engrosamiento de los nervios corneales, cejas prominentes asociadas a neuro-
mas subconjuntivales, dificultades para la dilatación pupilar y elevación de la presión intraocular.
Carcinoma medular tiroideo familiar: sin desarrollo de feocromocitoma ni hiperparatiroidismo primario.
Resumiendo MEN2:
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MEN2
MEN 2A
Carcinoma medular de tiroides
Feocromocitoma
Tumores paratiroideos
MEN2B
Carcinoma medular de tiroides
Feocromocitoma
Anomalías asociadas
Hábito marfanoide
Neuromas cutáneos
Ganglioneuromatosis intestinales
Carcinoma medular tiroideo familiares
Sin feocromocitoma
Sin hiperparatiroidismo
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Carcinoma Medular de Tiroides
En el primer tumor que se desarrolla en pacientes con MEN2 y es la causa más común de fallecimientos en esos pacientes.
El carcinoma medular se origina en las células parafoliculares o celulas C. La afectación suele ser bilateral y multifocal además de tener un peor pronóstico y aparecer tempranamente.
La clínica puede debutar con la palpación de un nódulo tiroideo o adenopatía y en algunos casos se llega al diagnóstico por la clínica del feocromocitoma o del hiperparatiroidismo concominante.
El diagnóstico bioquímico se realiza con la determinación de calcitonina, siendo un excelente marcador de la enfermedad que permite predecir la respuesta al tratamiento.
El antígeno carcinomembrionario (CEA), puede ser útil en los pacientes con carcinoma metastásico poco diferenciado que no eleva las cifras de calcitonina.
La ecografía tiroidea es la prueba de elección en la valoración inicial del carcoma medular. Las lesiones presentan características de malignidad : hipoecogenicidad, mala delimitación de sus margenes,vascularización interna y micro o macrocalcificaciones.
Las calcificaciones son los hallazgos más significativos de malignidad en el carcinoma medular. Además, hay que tener en cuenta que el diámetro longitudinal mayor que
el transversal es predictivo de malignidad
La invasión local es común, con una diseminación ganglionar en el 50% de los casos. La afectación a distancia es, por orden de frecuencia, en el hígado ( 49%-62%) hueso (40%-74%) y pulmón ( 33%.35%), ocurre entre el 15% y el 25 % de los casos.
Por ello se recomienda la realización preoperatoria de TC e cuello, tórax y abdomen para el estadiaje en los pacientes con adenopatias.
Los hallazgos en la TC no son específicos en el caso del tumor primario y en las adenopatias veremos calcificaciones densas
e irregulares. La TC de abdomen permitirá visualizar la existencia de feocromocitoma que deberá ser extirpado previamente a cualquier otra cirugía.
Las metástasis hepáticas puede ser hiper o hipoecogénicas en la ecografía. Suelen ser lesiones hipervasculares, con degeneración quística y en algunos casos de pequeño tamaño y pueden calcificar.
La lesiones óseas pueden ser líticas, blásticas o mixtas. Las metástasis pulmonares pueden micro o macronodulares, se ha descrito afectación miliar bilateral en algunos casos y lesiones perihiliares o conglomerados calcificados.
La sesibilidad ella PET/TC es variabe dependiendo del grado de diferenciación del tumor siendo menos sensible en tumores muy indeferenciados y en pacientes con lesiones metastáticas de pequeño tamaño, en cambio es más sensible en pacientes con niveles de calcitonina ( >1000pg/ml).
El empleo de nuevos trazadores, como 18Fdihidroxifenilalanina, permiten una mayor sensibilidad que la FDG. La PET/TC puede
tener un papel importante en los pacientes con carcinoma recurrente.
Feocromocitoma
El feocromocitomaes un tumor que se origina en los paraganglios en la médula adrenal y suele ser bilateral.
Pueden ser asintomáticos o tener clínica relacionada con hipertensión arterial.
El diagnóstico inicial es bioquímico con la medición en orina de adrenalina, noradrenalina, o bien metanefrinas o normetanefrinas. Posteriormente, se emplean pruebas de imagen por su localización.
La ecografía es la técnica inicial ante un eventual feocromocitoma y permite valorar alteraciones morfológicas y de tamaño de las glándulas suprarrenales.
Por las limitaciones dependientes del operador, o a causa del propio paciente, como la obesidad, o de tratarse de tumores de pequeño tamaño, puede tener una menor sensibilidad que la TAC o RM.
Se puede visualizar como una lesión de contornos bien deli-
mitados, ovoidea y de ecogenicidad heterogénea.
En la TAC, los feocromocitomas pueden mostrar calcificaciones en el estudio sin contraste y mostrar un inmenso realce tras el contraste, también se puede observar áreas de necrosis.
El empleo de contrastes yodados iónicos puede desencadenar una crisis hipertensiva, por eso están contraindicados. Los contrastes no iónicos no conllevan el mismo riesgo y pueden ser empleados sin bloqueo alfa adrenérgico.
La RM es una prueba muy sensible para la detección de feocromocitoma siendo la prueba de elección para su detección debido a la ausencia de radiación.
Esas lesiones se visualizan hipointensas en la secuencia con
zonas heterogéneas por la existencia de necrosis, hemorragia o
cacificación.
Trás la inyección de galdolinio realzan de manera intensa y la
gammagrafía con metayodobencilguanidina (MIBG) de cuerpo entero, es más sensible que la TAC y la RM para la detección de hiperplasia medular adrenal, la cual, se estima que es la precursora del feocromocitoma y podría ser tratada con adrenelectomía en pacientes con MEN2.
El empleo de nuevos trazadores con afinidad por el sistema
nervioso simpático, como la 11 C-hidroxiefedina o la 18 Fdihidroxifenilalanina, aumenta la sensibilidad para la detección del feocromocitoma.
Hiperparatiroidismo Primario
Aparece aproximadamente entre el 10% y el 30% de los pacientes MEN2, pero es muy raro que sea la manifestación inicial, la hiperplasia paratiroidea no se diferencia
de la hiperplasia de los casos esporádicos.
Generalmente hay un aumento de tamaño de las cuatro glándulas.
MEN4
El MEN 4 es una forma recientemente descrita del espectro MEN con tumores paratioideos y de la adenohipófisis, también pueden desarrollar carcinoides gástricos y bronquiales o gastrinomas.
Referencias:
-Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, et al. Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012;97(9):2990–3011.
-Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015 Jun;25(6):567-610.
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