Ovarios Poliquísticos e Infertilidad

-Resúmen:

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una endocrinopatía frecuente, de etiología desconocida, que se caracteriza por alteraciones ovulatorias y hormonales, tales como, hiperandrogenismo, obesidad, resistencia a la insulina, asociadas de forma variable con diversos rasgos observables en el individuo (fenotipo).

-Desarrollo:

Afecta a la salud y a la calidad de vida de la mujer desde la adolescencia, así como a su estética, sus funciones reproductivas y cardiovasculares, y a su riesgo oncológico.

En relación con la reproducción es importante por su asociación con alteraciones ovulatorias y procesos que implican un mayor riesgo obstétrico.
Por ello, la ginecología y la endocrinología tienen un importante papel en la salud integral de la mujeres.

SE llegó a un consenso que se adoptó en Rotterdam en 2003 por representantes de la European Society of Human Reproduction and Embryology y la American Society for Reproductive Medicine, e intentaba mejorar los criterios establecidos en 1990 por el National Institute of Health (NIH) de Estados Unidos.

Los criterios del NIH no tenían en cuenta el aspecto ecográfico de los ovarios y obligaban a la constatación de un hiperandrogenismo que no siempre está presente o es difícil de valorar de forma objetiva, tanto clínica como analíticamente.

Por otro lado, valorar el hirsutismo, el acné o la alopecia no era tarea fácil, sobre todo en determinados grupos étnicos o de edad.
Se observó, asi mismo, que un importante grupo de mujeres que no presentaban criterios de hiperandrogenismo o que tenían ciclos normales, mostraban una morfología ovárica que se asociaba con muchos de los problemas que afectan a estas pacientes.

La valoración ecográfica de los ovarios adolece, por su parte, de una importante variabilidad en función del método de examen. También el patrón folicular varía ampliamente en los diferentes grupos de edad o dependiendo si se utiliza o no contracepción hormonal.

La Androgen Excess Society ( AES) estableció en 2006 un consenso posterior al observar que solo los pacientes con hiperandrogenismo clínico o bióquímico presentaban a largo plazo problemas de tipo metabólico o cardiovascular.

Preocupándose principalmente de estas parcelas de la prevención , volvió a establecer la necesidad de la presencia del hiperandrogenismo para determinar el diagnóstico de SOP.

En ninguna de las clasificaciones (NIH, Rotterdam o AES) se consideran como elementos diagnósticos ni la insulinorresistencia, ni el cociente hormona luteinizante/ hormona foliculoestimulante, ni la obesidad, ni la dislipidemia.

Pero en todas se pone énfasis en la necesidad de hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos clínicos de sintomatología parecida.

Como el interés radica sobre todo en los problemas de fertilidad, parece más útil adoptar la clasificación que incluya necesariamente los criterios relacionados con las alteraciones ovulatorias o con particularidades en la estimulación de la ovulación.

Así, en el ámbito de la endocrinología reproductiva, parecen más adecuados los criterios de Rotterdam.
En España, el estudio de Asunción et al (2000) fijó la incidencia de SOP en un 6,5%, siguiendo los criterios NIH. En 2012, Yildiz et al, ajustándose a los criterios de Rotterdam estimaron una incidencia del 19,9%.

Según el consenso de Rotterdam, los criterios diagnósticos son (deben cumplirse al Menos dos de ellos):
·Oligoovulación o anovulación

·Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.

·Ovarios poliquísticos.

Se deben excluir otras etiologías ( hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos y síndrome de Cushing).

Uno o ambos ovarios, observados ecográficamente por vía transvaginal, deben tener, para ser considerados como poliquísticos, 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro y/o un volumen superior a 10 ml.

El factor ovulatorio supone el 20% de las causas femeninas de disfunción reproductiva, siendo la mayoría de los casos subsidiarios al SOP.

La importancia de identificar un SOP en el estudio de la subfertilidad está en relación con las alteraciones ovulatorias que presentan el 90% de estas pacientes, y con su riesgo obstétrico, incrementado por la asociación con diabetes, hipertensión y parto pretérmino.

Durante mucho tiempo se relacionó el SOP con el aborto, pero la evidencia científica no ha encontrado asociación causal alguna.

Es también importante descartar trastornos derivado del hiperinsulinismo, frecuente en estas pacientes, tanto para prevenir como para tratar un síndrome metabólico o insulinorresistencia.

El SOP es un síndrome, por lo que ninguna manifestación clínica aislada es suficiente para su diagnóstico. Es, además, un diagnóstico de exclusión,que exige diferenciar procesos con síntomas parecidos.

En mujeres diagnosticadas de SOP con factores de riesgo(amenorreicas, obesas o con antecedentes familiares) se debe, por motivos de salud general, descartar también la presencia de diabetes tipo II, insulinorresistencia, dislipidemias y síndrome metabólico.

En pacientes subfértiles con sospecha de anovulación , y guiados por la clínica, se debe indagar la exixtencia de un SOP observando si se cumplen, al menos dos de los criterios de Rotterdam mediante:

-La exclusión en mujeres amenorreicas u oligomenorreicas de otras causas de anovulación solicitando, en caso necesario, una progesterona sérica en fase medio-lutea, (entre el día 21-23 del ciclo) hormona foliculoestimulante y estradiol basales, prolactina y tirotropina.

-Es obligada la observación ecográfica detallada de ovarios y útero, realizada en un momento adecuado, sin toma previa de anovulatorios y preferentemente por vía transvaginal, en busca de los criterios morfológicos ováricos establecidos como típicos.

La observación ecográfica de la existencia y morfología del útero, así como del aspecto y grosor del endometrio, pueden ser de gran utilidad en el estudio de la amenorrea y evitar pruebas innecesarias.

-La existencia del hirsurtismo, con o sin acné, y la presencia de obesidad, especialmente abdominal con patrón androide, ayudan a ir excluyendo, principalmente mediante la clínica, que el orígen sea un androgenismo tumoral ovárico o extraovárico.

·En caso necesario, se puede recurrir a la determinación del índice de testosterona libre, indice de testosteronatotal/globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), sulfato de dehidroepiandrosterona (sDHEA), prueba de supresión con dexametasona , cortisol en orina de 24 horas o niveles de 17-hidroxiprogesterona.

En función de los resultados, se solicitarán los estudios de imágen pertinentes si procede.

-La medición de la resistencia periférica a la insulina (RPI), debe llevarse a cabo en el contexto de estudios clínicos o en mujeres con factores de riesgo importantes. En estos casos, puede ser de utilidad el cribado mediante test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG ).

– En el síndrome del ovario poliquístico (SOP), el hiperinsulinismo, que no es solo atribuible a una ( RPI) , es responsable en gran medida del aumento de la producción ovárica y adrenal de andrógenos, de la disminución de la globulina fijadora de hormonas sexuales y de alteraciones en la producción de hormona luteinizante

-Conclusiones:

-El SOP no presenta una asociación causal con el aborto independiente de la provocada por la obesidad.

-En la inducción de la ovulación, el tratamiento aislado con metformina no incrementa la tasa de recién nacidos vivos, comparada con el citrato de clomifeno.

-En reproducción asistida, la asociación de metformina mejora la tasa de embarazo clínico, pero no la de recién nacido vivo.
Su uso disminuye el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica y no aumenta el riesgo de malformaciones fetales.

-En las mujeres con SOP, los cambios en el estilo de vida ( dieta y ejercicio) producen mejorías en el hiperandrogenismo, la RPI y la obesidad, pero no mejoran la tasa de recién nacidos vivos ni la incidencia de diabetes gestacional.

-Las mujeres con SOP tienen mayor riesgo obstétrico de desarrollar una diabetes gestacional y /o una preeclampsia.
Este riesgo empeora con la obesidad, la hiperandrogenemia y la RPI.

-Los cambios saludables en el estilo de vida mejoran algunos parámetros relacionados con la RPI y , por tanto, pueden reducir los signos y síntomas asociados al trastorno.
Además tienen utilidad preventiva en algunas de las complicaciones obstétricas asociadas, por lo que se deben recomendar en cualquier caso.

-El Hiperandrogenismo esta asociado con un exceso de peso durante la pubertad. La obesidad junto a la hiperinsulinemia, la disminución de la SHBG (proteína transportadora de esteroides sexuales) y el incremento de los niveles de testosterona libre, todo ello puede favorecer un SOP.

Referencias:

-J Clin Endocrinol Metab.2000 Jul;85(7):2434-8. doi: 10.1210/jcem.85.7.6682.
A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain
M Asunción 1, R M Calvo, J L San Millán, J Sancho, S Avila, H F Escobar-Morreale.

-Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
en Congreso, Mesa, Volumen IV – Mayo – Junio 2016 -Nº 2 /M T Muñoz Calvo.

-Merino PM, Codner E, Cassorla F. A rational approach to the diagnosis of polycystic ovarian syndrome during adolescence. Arq Bras Endocrinol Metabol 2011;55:590-8.

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